| |
Erken doğum
Doğum eyleminin 36. gebelik haftası tamamlanmadan önce başlamasına erken
doğum tehdidi (EDT), eylemin bebeğin doğumuyla sonuçlanmasına preterm
(zamanından önce) doğum ya da erken doğum adı verilir. Zamanından önce doğan
bebek prematüre (olgunlaşmamış) olarak adlandırılır.
Tüm gebeliklerin yaklaşık %8'i erken doğum ile
sonuçlanır. Prematüre bebekte organ sistemleri ve özellikle de
akciğerler tam olarak olgunlaşmamıştır ve bu nedenle erken doğum, bebeğe
yoğun bakım uygulanmasını gerektiren ve/veya bebeğin doğumdan sonra erken
dönemde ölümüne yolaçan nedenler arasında en ön sırada yer alır. Erken doğum eylemi tanısı erken konursa
durdurulabilir. Bu yüzden her anne adayının erken doğum tehdidi hakkında
bilgi sahibi olması ve belirtilere karşı duyarlı olması önemlidir.
Doğum eylemi neden erken başlar?
Doğum eylemi çoğu durumda kendi kendine başlar. Anne ve/veya bebek hayatının
tehlikede olduğu durumlarda ise doktor tarafından erken doğum kararı verilir
ve induksiyon (suni sancı) ya da sezaryen yolu ile doğum gerçekleştirilir.
Doğum eylemini erken başlatan çok sayıda etken vardır. Bunlar arasında en
etkili olanlar çoğul gebelik ve polihidramniyostur (bebeğin sıvısının
normalden fazla olması) Bu iki durum uterusun kapasitesinden daha fazla
gerilmesine ve bu büyük yükten "kurtulmak için" miyad dolmadan kasılmasına
yolaçabilir. İkiz gebelikte doğumun tekil gebeliklerden daha erken başlaması
kuraldır ve bazı durumlarda eylem 36. haftadan önce başlayabilir.
Suların miyad dolmadan gelmesi, yani erken membran rüptürü (EMR) de doğum
eylemini başlatan diğer bir etkendir. Suların gelmesiyle açığa çıkan bazı
maddeler ve olaya eklenen enfeksiyon erken doğum eylemini tetikler.
Genital sistem enfeksiyonları (özellikle B grubu streptokoklarla meydana
gelen enfeksiyonlar, bakteryel vajinozis ve trikomonaslara bağlı vajinit,
klamidyalar, anaerob bakteriler, ureoplasma ve mikoplazmalarla oluşan
enfeksiyonlar ) ve üriner sistem (idrar yolları) enfeksiyonları erken doğum
eylemini başlatabilir.
Placenta previa (plasentanın doğum kanalını kapatması), ablatio placenta
(plasentanın erken ayrılması) gibi durumlarda da doğum eylemi daha erken
başlayabilir.
Anne adayının beslenmesinin yetersiz olması, sosyoekonomik seviyesinin düşük
olması, yaşanılan coğrafi bölgenin özellikleri, anne adayında ciddi anemi
(kansızlık), sigara kullanımı gibi etkenler de doğum eylemini başlatmada
etkili olabilmektedir.
Doktor kararıyla gerçekleştirilen erken doğum:
Tüm erken doğumların yaklaşık %30'luk kısmı doktor kararıyla gebeliğin
sonuçlandırılması şeklinde gerçekleşir.
Anne hayatının tehlikede olduğu her durumda bebeğin olgunlaşma derecesine
bakılmaksızın doğum indüksiyon (suni sancı) ile ya da sezeryan uygulanarak
gerçekleştirilir. Gebeliğin devamının sakıncalı olduğu ağır preeklampsi,
eklampsi, HELLP sendromu gibi durumlar, anne adayının ağır kalp hastalığının
olması, ya da kanamalı placenta previa ve ablatio placenta bu duruma örnek
olarak verilebilir.
Fetusun uterus içinde yaşamaya devam etmesinin sakıncalı olduğu durumlarda
da doğum gerçekleştirilir. Bunun en iyi örneği fetal distres gelişmesidir.
Ağır fetal distres gelişmesi durumunda bebek ölmeden ya da asfiksi
gelişmeden önce gerekirse sezeryan ile doğum acil olarak gerçekleştirilir ve
bebeğe gerekli tedavi yapılır.
Doğum eylemini başlatmak amacıyla uygulanan indüksiyon anne adayına uterus
kasılmalarını sağlamak amacıyla damar yoluyla serum içinde oksitosin hormonu
verilmesinden ibarettir. İndüksiyon öncesi serviks olgunlaşmasına bakılır ve
olgun olmayan serviksin olgunlaşmasını sağlamak amacıyla bölgeye jel ya da
toz şeklinde prostaglandin uygulanır. Serviks olgunlaştıktan sonra
indüksiyona geçilirse indüksiyonun başarıya ulaşma şansı (doğum eylemini
başlatma şansı) çok yüksektir. Doğum eylemi indüksiyon ile başlatıldığında
sonuç alınamazsa sezaryen ile doğum yolu seçilir. Çok acil durumlarda
(aniden gelişen fetal distres gibi) indüksiyon denenmeksizin direkt olarak
sezaryen ile doğum gerçekleştirilir.
Hangi anne adayları risk altındadır?
Görünürde obstetrik (gebelikle ilgili) ya da tıbbi hiçbir problemi olmayan,
düzenli antenatal kontrollere devam eden bir anne adayının erken doğum yapma
riski düşüktür.
Daha önce erken doğum yapmış olan ya da erken doğum tehdidi nedeniyle tedavi
görmüş olan anne adayları mevcut gebelikte risk altındadır. Bir kez erken
doğum yapmış olan anne adayında bu durumun sonraki gebeliklerde tekrarlama
riski %25-50 arasındadır.
Tekrarlayan düşükleri ve özellikle de ikinci trimester düşükleri olan anne
adaylarında erken doğum riski artmıştır.
Uterusta şekil bozuklukları olan anne adaylarında (çift uterus, uterus
bicornis, uterus içinde septum gibi) risk artmıştır.
Servikste doğuştan varolan bozukluklar, ya da servikse uygulanan cerrahi bir
müdahale sonucu (konizasyon gibi) ortaya çıkan serviks yetersizliği olan
anne adaylarında risk artmıştır.
Mevcut gebeliği çoğul olan anne adaylarında, polihidramniyos tanısı konmuş
olan anne adaylarında risk artmıştır.
Mevcut gebelik esnasında karın ameliyatı (apandisit, ya da over kisti
ameliyatı gibi) geçirmiş olan, uterus miyomları olan (özellikle çok sayıda
miyomu olan, gebelik esnasında myomları büyüme gösteren ya da baştan beri
büyük myomları olan) anne adaylarında erken doğum riski artmıştır.
Bu temel risk faktörleri dışında birinci trimester sonrası ortaya çıkan
kanaması olan, ağır işlerde çalışan (ağır kaldırılması gereken işler, çok
uzun yürüyüş gerektiren işler), sigara içen (özellikle günde 10 adet ya da
daha fazla içen) anne adaylarında risk artmıştır.
Kısa sürede aşırı kilo kaybı, ateşli hastalık geçirilmesi, ileri derecede
fiziksel ya da ruhsal stres (yorgunluk), gebe kalındığında 18 yaş altında ya
da 40 yaş üstünde olmak, gebe kalınan dönemde vücut ağırlığının 50
kilogramdan düşük, boyun 150 cm'den kısa olması, anemi (hematokrit<34),
gebelik esnasında idrar yolu enfeksiyonu geçirmek, bir yaşından ufak bebeği
olmak, çok düşük sosyoekonomik bir çevrede yaşamak, evde iki ya da daha
fazla sayıda ufak çocuğu bulunmak ve eşinden ayrı olmak da kesin olmamakla
beraber erken doğum riskini artırabilen diğer etkenlerdir.
Erken doğum eylemi nasıl belirti verir?
Doğum eyleminin zamanından önce başlaması başta uterus kasılmaları olmak
üzere anne adayı tarafından farkedilebilen çok çeşitli belirtiler verir. Bu
belirtilerin her anne adayı tarafından bilinmesi gereklidir.
Erken doğumun gerçekleşmesi için temel şart uterus kasılmalarının olmasıdır.
Kasılma olmadan serviks açılmaz. Kasılmalar bazı gebelerde kendini ağrıyla
belli ederken bazı gebelerde hiç bir ağrıya yol açmayabilir.
Kasılmaların anne adayı tarafından saptanması:
Kasılmalarınızın olup olmadığını anlamak için
avucunuzun içini karnınıza hafifçe dokundurunuz. Avucunuzun altında uterusun
"toplanıyor" hissi yaratması kasılma belirtisidir. Bu esnada ağrı duyulması
şart değildir. Bu kasılmaların sıklığını ve süresini ölçünüz. Saatte dört
kez ya da daha sık ortaya çıkan kasılmalarda mutlaka doktorunuza haber
veriniz.
Diğer belirtiler:
Erken doğum tehdidinin diğer önemli belirtileri arasında pelviste dolgunluk
hissi, adet sancısına benzer kramp tarzı ağrılar, pozisyon değiştirmekle
geçmeyen belağrıları, vajinal akıntının artması ya da niteliklerinin
değişmesi (daha müköz, daha sulu ya da kanlı akıntı ortaya çıkması), ishalle
beraber olan ya da tek başına ortaya çıkan barsak krampları yeralır. Bu
durumda yine kasılmalarınızı elle kontrol ediniz. Bu belirtiler kasılma
olmadan tek başlarına bir anlam taşımazlar. Ancak bu belirtilerden biri
varsa ve kasılmalarınızın olup olmadığından emin değilseniz yine doktorunuza
başvurmalısınız.
Erken doğum tehdidi tanısı nasıl konur?
Gerçek Erken Doğum Tehdidi (EDT) tanısını koymak her zaman kolay değildir.
Gerçekte EDT olmayan bir anne adayına EDT tanısı koymak anne adayının yan
etkileri ciddi olabilen ilaçlarla tedavi görmesine ve uzun süreler hastanede
yatmak zorunda kalmasına yol açar. Aksine EDT olan adayına tanının
konamaması ise prematüre bir bebeğin doğumuyla sonuçlanır. Prematüre bebek
ise yoğun bakım gerektirecek durumlarla ve hatta ölüm riskiyle karşı
karşıyadır. Bu nedenle çok hassas davranılmakta ve muhtemelen gerektiğinden
daha fazla sayıda olguda EDT tanısı konmaktadır. EDT şüphesinde anne
adayının risk faktörlerinin ve klinik bulgularının dikkatlice
değerlendirilmesi gereksiz yere EDT tanısı konan olguların sayısını
azaltabilir.
İlk incelemeler:
Kasılmalarla başvuran bir anne adayında vajinal kanama yoksa ilk yapılacak
inceleme genel anamnez ve gebelik muayenesi sonrası steril vajinal tuşedir.
Vajinal tuşe yapılmadan hemen önce servikse spekulum yerleştirilerek
vajinanın derinliklerinden sıvı örneği alınır. Bu alınan sıvıda pH ölçümü
yapılarak erken membran rüptürü (EMR) araştırması yapılır. Bu inceleme
önemlidir zira erken doğumların bir kısmı gebe tarafından farkedilen ya da
farkedilmeyen EMR sonrası başlayabilir. Tüm gebelere yapılan rutin
incelemeler (tam kan ve tam idrar tetkiki, idrar kültürü) dışında gerekirse
gonore, B grubu streptokok ve klamidya için vajinal kültür alınır.
Tuşede serviks açılması belli bir seviyenin üzerindeyse (yaklaşık dört cm.)
EDT tanısı kesindir. Bu açıklıkta ilaç tedavisiyle doğum eylemini durdurma
şansı olmadığından doğum eylemi kendi seyrine bırakılır. Doğumun prematüre
bebeğe yoğun bakım olanaklarının olduğu bir hastanede gerçekleşmesi gerekir.
Tuşede serviks açılması varsa ve açıklık dört cm. altındaysa, servikste
silinme (incelme) varsa kasılmalar takip edilir. Bu amaçla ya elle kasılma
takibi yapılır ya da kardiyotokografi cihazından faydalanılır. Yapılan 20
dakikalık incelemede dört ya da daha fazla sayıda kasılma saptanması
durumunda EDT tanısı kesindir. Anne adayı hastaneye yatırılır ve tokoliz
(doğum eylemini durdurma) tedavisine başlanır.
Kasılmalarla başvuran ve takipte etkin kasılmaları olan ancak serviks
bulguları çok hafif ilerleme gösteren olgular tanıda problem yaratır. Bu
durumda tanıyı kesinleştirmek için hastanede takip yapılır. Anne adayı sol
yanına yatırılarak damar yolu açılır ve sıvı verilir. İki sattlik aralarla
yapılan tuşelerden herhangi birinde serviksteki değişiklik ilerliyorsa EDT
tanısı kesindir ve tokoliz tedavisi başlanır. Servikste değişiklik
saptanmadığı sürece tuşelere iki sattlik aralıklarla devam edilir. Değişme
oluştuğu anda tokoliz başlanır. Bu takip kasılmalar durana kadar devam eder.
Değişme olmazsa kasılmalar kendi kendine durana kadar takip devam eder.
Erken doğum tehdidi nasıl tedavi edilir? (Tokoliz (doğum eylemini
durdurma) tedavisi)
Şartlar uygun olduğunda erken doğum eylemini durdurmak ve bebeğin büyümesi
için zaman kazanmak mümkündür. Ancak kullanılan ilaçlar (ritodrin ve
magnezyum sülfat gibi) yanetkileri ciddi olabilen ilaçlar olduğundan erken
doğum tanısının doğru konması ve tedaviyi alması sakıncalı ya da gereksiz
olabilecek anne adaylarının belirlenmesi önem kazanır.
Bu amaçla erken doğum tehdidi konan anne adayının rutin antenatal tetkikleri
yapılır, ultrason ile gebelik haftası belirlenir ve anomali araştırması
yapılır. 28 haftanın üzerindeki gebeliklerde kardiyotokografi cihazı ile
fetusun iyilik hali ve kasılmaların seyri değerlendirilir. Tokoliz
tedavisinin başarısız olma olasılığı göz önünde bulundurularak tedavi
mutlaka prematüre doğan bir bebek için yoğun bakım şartlarının bulunduğu bir
hastanede yapılır.
Kanaması olan ve kanamasının nedeni tam belirlenemeyen, ablatio placenta
şüphesi olan, koryoamnionit bulguları olan, bebeği ölü olan, bebeğinde
gelişme geriliği olan, bebeğinde yaşamla bağdaşmayan anomalisi olan (anensefali
gibi), fetal distres bulguları olan anne adaylarında erken doğum bulguları
olsa da tedavi başlanmaz.
36. gebelik haftasını tamamlamış olan anne adaylarında ve serviks açıklığı
dört santimetre ve üzerinde olan anne adaylarında da doğum kendi seyrine
bırakılır.
Tokoliz uygulanması:
Tokolizde uterusun kasılmalarını durdurmaya yönelik farklı ilaçlar
kullanılır. En sık intravenöz yolla (damardan) ritodrin ve magnezyum sülfat
kullanılır.
Ritodrin kasılmaları etkin bir şekilde durdurabilmesi yanında kalp ve
metabolizma üzerine önemli etkileri olabilen bir ilaçtır. Anne adayında
hipertansiyon, kalp hastalığı ve ciddi hipertiroidi durumunda kullanılmaz.
Kan şekerini yükseltici etkisi nedeniyle diabetlilerde çok dikkatli
kullanılır. İkinci seçenek olarak kullanılan magnezyum sülfat preeklampsi
tedavisinde de kullanılan ve kendine özgü ciddi yanetkileri olabilen bir
ilaçtır. Özellikle çoğul gebeliklerde, anemisi olan gebelerde, tokoliz
uygulamasının sakıncalı olduğu durumlarda yapılan uygulamalarda, kalp
hastalığı olan anne adaylarında, tanısı konamamış koryoamniyonit ya da
ablatio placenta varlığında, yaşı ileri olan (35 yaş üzeri) anne
adaylarında, intravenöz tedavinin 24 saatten daha uzun sürmesi durumunda
ilaca bağlı ciddi yanetkilerin ortaya çıkma olsılığı artar.
Tedavi esnasında anne adayının tansiyon, nabız, ateş gibi yaşamsal bulguları
kontrol altında tutulur.
Kasılmalar tümüyle durduktan sonra tedaviye 12 saat daha devam edilir ve
kasılmaların bittiğinden emin olunduğunda intravenöz uygulamaya son
verilerek aynı ilacın ağızdan alınan tablet şekliyle tedaviye geçilir.
Muhtemel bir tedavi başarısızlığı ve erken doğum olasılığı gözönünde
bulundurularak fetusun akciğerlerinin olgunlaşmasını hızlandırmak amacıyla
anne adayına steroid içerikli ilaç enjeksiyonu yapılır.
Tokoliz tedavisine son verilmesi:
Tokoliz tedavisi şartlar elverdiği sürece 36. gebelik haftasına kadar devam
ettirilir ve bu süre içerisinde anne adayı hastanede sıkı takip altında
tutulur.
Tokoliz tedavisine rağmen kasılmaların durmaması ve serviks
değişikliklerinin ilerlemesi durumunda tedavi başarısız kabul edilerek
kesilir.
36. gebelik haftası bittiğinde artık bebek olgunlaşmış kabul edildiğinden
tedavi kesilir ve anne adayı evine gönderilir. Doğum eylemi başlamadığı
sürece haftalık rutin antenatal kontrollerine gelmesi önerilir.
Tedavi seyrinde haftalık steroid enjeksiyonuna devam edilir. Haftalık
yapılan amniyosentezlerle elde edilen amnios sıvısında akciğer olgunlaşma
testleri uygulanır. Test sonucu akciğerlerin olgunlaştığı saptanırsa tedavi
kesilerek anne adayı evine gönderilir. Olgunlaşma yoksa tokoliz tedavisi ve
haftalık amniyosentezlere devam edilir.
Amniyosentez ile akciğer olgunlaşmasını değerlendirme olanağı yoksa, ya da
amniyosentezde akciğerler olgunlaşmamış bulunursa tedavi 36. gebelik
haftasına kadar devam eder.
Tedavi genellikle baştan sona kadar hastanede uygulanır. Ancak bilinçli
hastaların tedavilerine evde sürdürmelerine izin verilebilir. Evde tedavisi
uygun görülen anne adaylarının kullandıkları ilaçların yanetkilerine karşı
hassas olmaları gerekir. Bu anne adaylarına elle kasılma takibi öğretilir ve
EDT belirtileri ortaya çıktığında hemen başvurmaları öğütlenir.
EDT tedavisinde ilaç kullanımı yanında istirahat edilmesi de çok önemlidir.
Yeterli beslenme ve özellikle yaz aylarında yeterli sıvı alınması çok büyük
önem taşır.
Erken doğum Tehdidi ve Erken Doğumun Önlenmesi mümkün müdür?
Düzenli olarak antenatal kontrollere gidilmesi ve bertaraf edilebilen risk
faktörlerinin saptanarak giderilmesi (anemi, idrar yolu enfeksiyonları,
serviks ve vajinadaki enfeksiyonlar gibi) EDT riskini azaltabilir. EDT
açısından yüksek risk altında olan anne adaylarının daha sık antenatal
kontrollere gitmesi gerekir.
Erken membran rüptürü
Erken doğumun önlenmesi |
|
